■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제13호서식]
보조기기 급여 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	10일
보장기관명 (기호)		의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
급여를 받으려는 사람	성명	주민(외국인)등록번호
주소	신청 보조기기명
종합장애정도	주장애유형	주장애정도	부장애유형	부장애정도
[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	급여를 받으려는 사람과의 관계
	전화번호
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 해당 보조기기 처방전 1부	수수료 없음
정보 이용 동의서
본인은 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부ㆍ품목, 사용 가능 기간 등)를 「사회보장기본법」 제37조에 따라 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청인	처리기관
시ㆍ군ㆍ구
	신청서 제출			접수
	통보
	검토
	지급 적격여부 결정
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]