[별지 제1호서식]

산청군 자활 및 생활안정자금 융자신청서

신 청 인	성 명		생 년 월 일
	주 소				전화번호
융자신청액	자활기금: 원			생활안정자금: 원
사 업 계 획
자금 용도	① 상 업( ) ② 서비스업 ( ) ③ 제조업( ) ④ 축산업( ) ⑤ 농,임,어업( ) ⑥ 기 타( )
총소요자금	자부담 : 원, 융자금 : 원, 합계 : 원
구체적인 사업내용
산청군 자활 및 생활안정기금 설치․운용 조례 시행규칙 제2조의 규정에 의거 융자금을 신청 합니다 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (인) 생년월일 : 추 천 : 읍ㆍ면장 직인 산청지역자활센터장 직인 산 청 군 수 귀하