행정복지국 복지정책과 소관

목    차

관리 번호	민 원 명	담당부서	비 고
1	긴급복지지원	희망복지
2	자원봉사자 간병서비스 지원	희망복지
3	차상위본인부담경감 지원 신청	통합조사
4	복지대상자 해산․장제 급여 지원	기초생활
5	국민기초생활보장수급자 증명서 발급	기초생활
6	의료급여증 (추가발급, 재발급) 신청	기초생활
7	장애인보조기기 급여 신청	기초생활
8	장애인보조기기 급여비 지급청구	기초생활
9	요양비 지급청구 (출산비, 기타 요양비)	기초생활
10	국민기초생활보장수급자 신청	기초생활
11	차상위 자활급여 신청	기초생활
12	차상위계층 확인 신청	기초생활
13	복지대상자 요금 감면 (대행) 신청	기초생활
14	장애인증명서 발급	장애인복지
15	장애인연금,장애수당,장애아동수당 수급자확인서발급	장애인복지
16	장애수당, 장애아동수당 신청	장애인복지
17	장애인연금 신청	장애인복지

관리번호 : 1	민원명 : 긴급복지지원

담당

희망복지

작성기준일

2025. 12. 31.

연락처

055-970-6532~3

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

긴급복지지원법, 산청군 긴급지원에 관한 조례

2026년 긴급지원사업 안내

민원인

구비서류

① 공통구비서류

- 현장확인서, 소득재산 신고서

- 금융정보 등 제공동의서

- 지원금 수급 계좌 사본

② 의료비 신청시

- 진단서, 입원확인서

- 진료비 중간계산서, 보장기관용 위임장

③ 위기사유별 추가자료

- 휴‧폐업증명서, 화재증명서, 출소증명서, 임대차계약서 등

행정기관

검토사항

- 지원 요청 즉시 현장 확인

- 구비서류 제출 여부 확인 및 지원 실시

- 사후조사(소득재산조사) 및 적정성 심사

업무의 개요

- 위기상황에 처한 저소득 가구에 대해 긴급생계‧주거‧의료‧교육‧연료비

등을 일시적으로 신속하게 지원함으로써 위기 해소 지원

- 긴급지원의 기본원칙 : 선지원 후처리, 단기 지원, 타법률 우선 지원

업무처리 흐름

(처리절차)

위기상황 발생	⇨	시군구(읍면동) 또는 보건복지콜센터(129) 지원 요청	⇨	현장 확인	⇨	지원결정 및 지원
사후조사	⇨	적정성 심사	(적 정) 지원종료 또는 연장 (부적정) 지원중단 및 환수

처리기간

즉시

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과

처리주무부서

복지정책과

(앞쪽)

현 장 확 인 서																								처리기간
																								지체없이
요청인 또는 신고인	성 명										생년월일													대상자와의 관계
	주 소				(연락처: )
위기상황			제1호 주소득자(主所得者)사망･가출등의 사유로 소득상실 제3호 가구구성원으로부터의 방임･유기･학대 제5호 화재 또는 자연재해 등으로 인한 주거곤란 제7호 주(부)소득자의 실직으로 소득상실 제9호 보건복지부 고시사항(이혼) 제9호 보건복지부 고시사항(출소) 제9호 보건복지부 고시사항(복지사각지대발굴) 제9호 보건복지부 고시사항(자살고위험군) 제9호 보건복지부 고시사항(코로나19 자영업자 등)													제2호 중한 질병 또는 부상 당한 경우 제4호 가구구성원의 가정폭력･성폭력 피해 제6호 주(부)소득자의 휴‧폐업 등으로 실질적 영업곤란 제8호 지방자치단체의 조례로 정한 사유 제9호 보건복지부 고시사항(단전) 제9호 보건복지부 고시사항(단기 노숙) 제9호 보건복지부 고시사항(통합사례관리) 제9호 보건복지부 고시사항(코로나19 무급휴직자)
긴급지원대상자	대상자와의 관계			성 명				생년월일			동거여부 및 미동거사유			건강상태 (장애.질병)							직업			월소득		비고
	본인
	※ 표에 미기재된 가구원은 행정정보공동이용시스템 등 등초본 확인 후 가구원으로 포함하여 지원 결정
현장확인 내용		지원필요					생계지원			의료지원			주거지원							사회복지시설 이용지원						교육지원
							그밖의지원(			연료비			전기요금							장제비			해산비 )
		타지원연계					국민기초수급자												사회복지공동모금회
							보건소(암, 희귀난치성질환 등)												지자체자체 지원사업
							민간기관･단체 연계지원												대한적십자사
							교육청 차상위 교육급여												한부모가족지원
							기타												차상위 의료비 경감대상자
		지원불필요					위기상황비해당												소득기준초과
							총재산기준초과												동일사유의 기지원
							금융재산기준초과												기타
							타지원연계

(뒤쪽)

현장확인 내용	확인자 의견	<공적부조 등 보장내역, 지원이력, 현재상황 등 상담으로 확인된 전반적 상황을 고려하여 작성>
유의사항	1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「긴급복지지원법」제15조제1항에 의하여 지원이 중단되고 지원받은 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 하며 「형법」제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 긴급지원심의위원회의 심의 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 일부 또는 전부를 반환할 수 있습니다. 본 확인서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 3. 개인정보 수집 및 활용 동의 가. 개인정보 활용 목적 본 확인서를 접수한 보장기관의 장이 「긴급복지지원법」제13조 및 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 등에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 나. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득·재산·근로능력·취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(본인, 배우자, 직계존·비속 및 그 배우자 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 다. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 4. 긴급복지지원 요청을 위해 작성·제출하신 서류 일체는 반환되지 않습니다.
	긴급지원대상자:								(서명 또는 인)
위와 같이 「긴급복지지원법」제8조(현장확인 및 지원)에 따라 긴급복지지원 요청(신고)에 대해 현장을 확인하였습니다.
			년			월		일
긴급지원담당공무원:										(서명 또는 인)
또는 대리 현장확인자:			(관계)			(성명)				(서명 또는 인)

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2025.7.4.>

(앞쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 않는 것에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「국민기초생활 보장법」,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」,「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄 지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」,「의료급여법」,「주거급여법」에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣  제29조제8항 및 제49조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정·확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

관리번호 : 2	민원명 : 자원봉사자 간병서비스 지원

담당

희망복지

작성기준일

2025. 12. 31.

연락처

055-970-6532

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

산청군 자원봉사활동 지원 조례 제22조의2(간병서비스 지원)

민원인

구비서류

① 간병서비스 이용신청서, 간병서비스 비용청구서, 간병서비스 확인서

② 통장사본

③ 등본 또는 가족관계증명서(해당자에 한함)

※ 조사과정에서 구비서류 외 추가자료를 요구할 수 있음.

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

- 1365자원봉사 포털을 통해 자원봉사 시간 충족 여부 확인

업무의 개요

- 1365자원봉사포털 등록기준 500시간 이상 자원봉사자와 그 배우자가     의료기관에 입원하여 간병서비스를 이용할 경우 간병비 지원

- 연간 최대 120시간(24시간 기준 5일), 1일 80,000원 지원

업무처리 흐름

(처리절차)

신 청 (복지정책과)	⇨	지원대상자 자격 여부 확인 (복지정책과)	⇨	접 수 (복지정책과)	⇨
지원대상자 결정 및 통지 (복지정책과)	⇨	간병비 지원 (복지정책과)

처리기간

7일

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과

처리주무부서

복지정책과

[별지 제1호서식]

간병서비스 이용신청서

자원봉사자

정 보

성    명

성별

생년월일

주    소

연 락 처

봉사활동

누적시간

간병요청

일자/시간

신청시간

총        시간(      일)

희망일시

월      일      시부터

월      일      시 까지(      일)

환 자

정 보

성    명

생년월일

성 별

봉사자와의

관    계

연 락 처

병 원 명

질병증상

(상세히)

병원호실

「산청군 자원봉사활동 지원 조례」 제22조의2에 따라 간병서비스 이용을

신청합니다.

년    월    일

신청인 성 명 :                (서명 또는 인)

자원봉사자와의 관계 :

(대리신청인 경우)

산청군수 귀하

담당공무원 확인사항

주민등록등본 또는 가족관계등록부

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의      공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

※「전자정부법」시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.(동의한 경우 필요 시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

민원인

(서명 또는 인)

[별지 제2호서식]

간병서비스 비용청구서

∘ 청구금액 : 금               원 (금              원)

∘ 입금계좌 :                     /예금주 :

20   년    월    일 ~ 20   년    월    일(    일간)까지 간병서비스를     이용하였기에 산청군 자원봉사활동 지원 조례 제22조의2제3항에 따라 간병      서비스 비용을 청구합니다.

□ 간병서비스 이용 상세 내역

서비스이용자 성명
제공기간
서비스제공장소
간병인성명

※ 간병서비스 확인자(간병인) :              (서명 또는 인)

□ 청구액 상세 내역

총 금 액	일 수	일일단가	비 고

20    .    .    .

청구자  주 소 :

성 명 :              (서명 또는 인)

산청군수 귀하

담당공무원 확인사항

주민등록등본 또는 가족관계등록부

행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서

1. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의      공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

※「전자정부법」시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.(동의한 경우 필요 시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

2. 본인은 금융기관이 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다.

민원인

(서명 또는 인)

[별지 제3호서식]

간병서비스 확인서

□ 지원 간병인 인적사항

간병인 성명		병원(병실)
간병기간	20 . . . ~ 20 . . . / 총 일
소속 간병기관		대표자
기관 연락처		팩스 또는 메일

월 일		월 일		월 일		월 일		월 일
(간병인)	(확인자)	(간병인)	(확인자)	(간병인)	(확인자)	(간병인)	(확인자)	(간병인)	(확인자)

□ 간병인 서비스 확인 서명부

※ 확인자는 환자 본인 또는 보호자임

위와 같이 간병인이 지원되었음을 확인합니다.

20    .    .    .

간병인 소속 협회 및 기관명:                    (직인)

관리번호 : 3	민원명 : 차상위본인부담경감 지원신청

담당

통합조사

작성기준일

2026. 1. 6.

연락처

055-970-6512

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

국민건강보험법 시행령 및 시행규칙

차상위본인부담경감대상자 지원사업 안내

민원인

구비서류

① 사회보장급여 신청(변경)서 (읍‧면사무소 비치)

② 진단서(해당자에 한함)

③ 소득·재산 확인서류(임대차계약서, 급여명세서 등)

※ 조사과정에서 구비서류 외 추가자료를 요구할 수 있음.

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

-「행복 e음」을 통한 소득ㆍ재산ㆍ금융ㆍ자동차‧부양의무자 소득 조사

업무의 개요

- 기준중위소득 50%이하의 가구 신청

업무처리 흐름

(처리절차)

초기상담 및 신청 (읍·면사무소)		⇨	접 수 (복지정책과)		⇨	선정기준 적합 여부 조사 (복지정책과)	⇨
수급자 보장 결정 요청 (복지정책과)	⇨	수급자 결정 및 결과 통지 (건강보험공단)		⇨	본인부담경감 보험료 지원 (건강보험공단)

처리기간

30일

(60일까지 연장가능)

수 수 료

없음

제 출 처

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2026.1.1.>
사회보장급여 신청(변경)서
(4쪽 중 1쪽)
처리기간				별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )							휴대전화2)
									전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)		동거여부 (미동거사유)	학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
									직업	직장명
	1. 배우자 관계3) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명4): _________, _________ 3. 국외출생자명5): ___________, ___________ 4. 복수국적자명6): ___________, ___________
부 양 의 무 자7)	수급권자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명		계좌번호			비고(사유)8)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소를 모두 기재 2) 원활한 결과 통지를 위해 신청인 휴대전화번호 정확하게 기재 3),4) 해당자에 한함 5),6) 아동수당, 부모급여(현금), 양육수당 신청대상에 한함 7) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차9) [ ]기타10))
		[ ]교육급여 (바우처 제공)		※ 유의사항 - 2023학년도부터 교육급여 중 교육활동지원비는 현금이 아닌 바우처(사회서비스 이용권)로 제공됩니다. - 교육급여 수급권자로 보장결정된 이후, 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr)을 방문하여 바우처를 신청해주시기 바랍니다.
영유아		[ ]부모급여(현금) (대상자 이름 : ) [ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원			① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [인터넷통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원 [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용ㆍ입소 [ ]자산형성 [ ]타법 의료급여11) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스 [ ]가족센터·건강가정지원센터·다문화가족지원센터 서비스 의뢰 및 연계
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금				[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금				[ ] 도시가스요금		[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ㆍ 전기 고객번호 : ㆍ 지역난방 열사용자번호 : ㆍ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ㆍ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ㆍ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호: 전화번호: 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)			휴대전화 번호		이동통신사
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의										확 인 (√ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초중고 교육비지원은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회보장급여법 제7조제6항에 따라 급여 신청을 각하할 수 있습니다.										[ ]

(4쪽 중 3쪽)
개인정보 제3자 제공 동의		동 의 (√ 체크)
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.		[ ]
선택적 동의 (아래 선택적 동의 항목은 각각 동의하지 않을 수 있으며, 각 항목 미동의시 신청이 되지 않을 수 있습니다.)		동 의 (√ 체크)
기초생활보장	1. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
차상위계층 지원사업	2. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여「국민기초생활 보장법」제21조제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
교육급여·교육비지원	3. 교육급여 또는 교육비 지원을 신청한 경우, 교육급여와 교육비 지원을 모두 신청한 것에 동의합니다.	[ ]
부모급여	4. 부모급여(현금)를 신청한 경우 만2세 연령 도래시 양육수당 급여를 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
장애인연금	5. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과「장애인연금법 시행령」제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
서비스연계	6. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
	7. 가족센터·건강가정지원센터, 다문화가족지원센터 서비스 의뢰 및 연계를 신청하는 경우, 필요한 서비스를 제공받기 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대전화)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
맞춤형급여안내 (복지멤버십)	8. 맞춤형 급여 안내를 신청하고 사회보장급여의 수급 가능성 확인을 위하여 필요한 개인정보, 금융ㆍ신용ㆍ보험정보 등을 활용하는 것에 동의합니다. (단, 부모급여, 앙육수당, 아동수당 신청에 한함)	[ ]
유 의 사 항		확 인 (√ 체크)
공통	1.「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
	2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
	3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
	4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
기초생활보장	5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(금융정보등 제공동의서 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
	6. 기초생활보장 신청 후 전기·도시가스·지역난방·등유 등 구입을 지원받을 수 있는 에너지바우처 안내 및 신청을 희망하는 경우에는 읍·면·동 에너지바우처 담당부서(산업부서 등)를 방문하시길 바랍니다.
복지대상자 요금감면	7. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
맞춤형급여안내 (복지멤버십)	8. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 5년이며, 거부 의사가 없으면 연장될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내는 가구 단위로 신청되며, 가구원은 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 변동에 따라 변경될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내를 통해 안내된 사회보장급여는 정보통신망에서 조회된 공적자료 위주로 확인한 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 신청인과 가구원의‘금융정보 등 제공 동의서’제출 여부에 따라 안내의 정확도가 달라질 수 있습니다.
	9. 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여, 한부모 가족지원, 청소년 한부모 자립지원, 차상위계층 확인, 차상위 자활급여, 차상위 자산형성, 기초연금, 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 신청자는 「사회보장급여법」제22조의2제2항에 따라 거부 의사가 없으면 맞춤형 급여 안내를 신청한 것으로 간주하고, 맞춤형 급여 안내의 신청을 거부하려는 경우 「사회보장급여법」시행규칙 제2조의제2항에 따라 맞춤형 급여 안내 신청 거부 확인서를 제출해야 합니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)12) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
9) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 10) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 11) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 12) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(4쪽 중 4쪽)
안 내 사 항
신 청 기 간	- 아동수당은 8세 미만 아동인 경우 출생신고 후에는 언제든지 신청할 수 있습니다. 다만, 출생을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토·일요일·공휴일인 경우 그 다음날까지 인정)에 신청하여야 출생일이 속하는 달부터 지급받을 수 있습니다.
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비, 양육수당(연장시 30일) - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 부모급여(연장시 60일), 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여13), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공 동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(통장 유효성을 검증할 수 없는 경우에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 자산형성사업 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급권자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
13)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의2서식] <개정 2021.7.1.>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원				원
		일용근로	원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원			원				원
		어업소득	원	원			원				원
		기타(자영업)	원	원			원				원
	재산 소득	임대소득	원	원			원				원
		이자소득	원	원			원				원
		연금소득	원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원				원
		공적이전소득2)	원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지		원
	선 박		원				입목재산		원
	항공기		원				어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
					조합원 입주권			원
					회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로ㆍ사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 2021년 7월 1일 이후(다만, 2021년 6월 30일 이전에 처분한 재산은 조사일로부터 5년) 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

관리번호 : 4	민원명 : 복지대상자 해산ㆍ장제 급여 지원

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6523

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

- 국민기초생활보장법 제13조, 제14조

민원인

구비서류

① 해산급여

- 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음)

- 사산 시는 의사·한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서

② 장제급여

- 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서

- 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음

- 실제 장제 실시 여부 확인하기 위한 영수증 등

행정기관

검토사항

- 수급자 여부 및 사망 및 출산 확인

업무의 개요

- 기초생활보장수급자의 사망 및 출생 시 급여를 지원하는 사무

업무처리 흐름

(처리절차)

국민기초생활 보장수급자 책정	⇨	급여 지원 신청 (민원인)	⇨	접 수 (복지정책과 또는 읍·면사무소)	⇨
검 토 (복지정책과)	⇨	급여지급 (복지정책과)

※수급자 출생·사망시 신청

처리기간

4일

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 또는 읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제3호서식] <개정 2021.1.1>
[ ] 해산급여 복지대상자 지원 신청서 [ ] 장제급여
처리기간		4일
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				급여대상자 와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호		휴대전화			전자우편
지급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
해산자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일	년 월 일			해산원인	[ ] 출산 [ ] 사산
					해산인원	( ) 명
사망자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일	년 월 일			사망원인
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사ㆍ한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검안·운반·화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항
해산ㆍ장제급여 지원신청으로 출생·사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생·사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생·사망신고를 해주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

관리번호 : 5	민원명 : 국민기초생활보장수급자 증명서 발급

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6523

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

- 국민기초생활보장법 제2조

- 국민기초생활보장법 시행규칙 제40조

민원인

구비서류

① 신분증

② 수급자의 친권자 또는 후견인 관련서류

※ 친권자, 후견인 외에는 위임장 제출

행정기관

검토사항

- 수급자격 여부 및 수급자의 친권자 또는 후견인 확인

업무의 개요

- 기초생활보장수급자 자격확인서류 발급하는 사무

- 정부24 온라인 발급 신청 가능

업무처리 흐름

(처리절차)

국민기초생활 보장수급자 책정	⇨	증명서 신청 (민원인)	⇨	접 수 (복지정책과 또는 읍·면사무소)	⇨
검 토 (복지정책과 또는 읍·면사무소)	⇨	증명서 발급 (복지정책과 또는 읍·면사무소)

처리기간

즉시

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 또는 읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과 또는 읍·면사무소

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 3. 30.>

정부24(www.gov.kr)에서도

신청할 수 있습니다.

수급자 증명서 발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

수급자

성명

생년월일

주소(소재지)

세대주 성명(시설명)

세대주와의 관계

수급자 구분

[  ] 생계급여 일반수급자     [  ] 생계급여 조건부 수급자     [  ] 의료급여 수급자

[  ] 주거급여 수급자         [  ] 교육급여 수급자            [  ] 보장시설 수급자

제출용도

용도

제출처

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조제2호에 따라 수급자 증명서 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

수급자와의 관계

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하

첨부서류

수급자 증명서 발급 신청을 위임받은 사실을 증명하는 서류

수수료 없음

ㅎ

유의사항

신청인은 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따라 수급자의 친권자, 후견인 등 수급자로부터 수급자 증명서 발급 신청을 위임받은 사람을 말합니다.

처리 절차

<생계급여ㆍ의료급여ㆍ주거급여ㆍ보장시설 수급자>

신청서 작성

□

접수

□

검토

□

결재

□

증명서 발급

신청인

특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	증명서 발급
신청인		시ㆍ도 교육청		시ㆍ도 교육청		시ㆍ도 교육청

<교육급여 단독 수급자>

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제17호서식] <개정 2024.1.1.>
증명서 발급 위임장 및 법정대리인 등 동의서
위 임 장	위임받는자	성명			주민등록번호
		주 소					연락처
		사용용도		위임사유					관계
		발급증명서 종류	□ 수급자 증명서 (발급통수 : ) □ 장애인 증명서 (발급통수 : )
	위임자	본인의 해당 증명서 발급을 「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 성명 : (주민등록번호 - ) (서명 또는 날인) 주 소 :
법정대리인등동의	(성명: )에 대한 증명서 발급을 동의합니다.
	년 월 일 법정대리인·후견인 등 : (주민등록번호 - ) (서명 또는 날인) 위임자와의 관계:
	주소: 연락처 :
※ 유의사항 1. 위임장 또는 법정대리인의 동의서에는 작성연월일을 기재하며, 유효기간은 위임 또는 동의일부터 기산하여 6개월입니다. 2. 2부 이상의 증명서를 발급받고자 하는 경우에는 위임장 또는 동의서의 발급통수란에 기재하여 신청하여야 합니다. 3. 미성년자, 피한정후견인 또는 피성년후견인의 증명서를 위임하여 발급 받고자 하는 경우에는 위임장과 법정대리인의 동의서를 모두 작성하여야 합니다. 4. 주민등록 말소자는 위임을 받을 수 없으며, 피위임자(위임자)가 제출하는 신분증은 [주민등록증, 자동차운전면허증, 여권, 장애인등록증(주민등록번호 및 주소가 기재되어 있지 아니한 장애인등록증을 제외한다)] 중 하나를 선택하여 제시하여야합니다. 5. 다른 사람의 인장이나 서명을 위조 또는 부정사용한 자(예 : 사망한 자의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는「형법」제231조 내지 제240조의 규정에 의하여 처벌을 받을 수 있습니다. 6. 기초생활보장 시설수급자 중 친부모인 법정대리인이 부재한 경우에는 법원의 선임에 따라 결정된 후견인이 법정대리인입니다.(기초생활수급자 증명서 발급에 한함) 7. 대리발급을 받고자 하는 자는 본인의 서명 또는 인장을 날인하여 신청하여야 합니다. (단, 기초생활수급자 증명서 발급에 한하여, 위임받은자가 분리가정의 구성원인 경우 가족관계증명서를 제시하여야 합니다.) 8. 법정대리인은 인감증명서를 제시하여야 합니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

관리번호 : 6	민원명 : 의료급여증 (신규발급,추가발급,재발급)

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6523

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

- 의료급여 시행규칙 제12조 및 제13조

민원인

구비서류

① 신청서 및 구비서류(의료급여증) 제출

행정기관

검토사항

- 본인확인 및 자격확인 (행복e음을 통한 자료확인)

업무의 개요

- 의료급여수급자의 의료급여증 추가발급, 재발급 지원하는 사무

업무처리 흐름

(처리절차)

신청서 작성 (민원인)	⇨	자격 및 본인확인 (복지정책과 또는 읍·면사무소)	⇨	접 수 (복지정책과 또는 읍·면사무소)	⇨
발 급 (복지정책과)	⇨	교 부 (복지정책과 또는 읍·면사무소)

처리기간

즉시

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 또는

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

■ 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2023. 9. 27.>
의료급여증	[ ] 신규발급 [ ] 추가발급 [ ] 재발급	신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세대주 성명	세대주 생년월일
신청사유(신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급)
「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따라 의료급여증 신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(신규발급을 신청하는 경우 및 의료급여증을 잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학ㆍ보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

관리번호 : 7	민원명 : 장애인보조기기 급여 신청

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6521

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

-「의료급여법」제13조 및 동법 시행규칙 제25조

민원인

구비서류

① 보조기기 급여 신청서, 보조기기 처방전, 검사 결과지

행정기관

검토사항

- 민원인 자격여부 확인 (행복e음을 통한 확인)

업무의 개요

- 의료급여대상자의 장애인보조기기 구입 신청 시 지원하는 사무

업무처리 흐름

(처리절차)

신청서 접수 (읍·면사무소)	⇨	수급자격 판단 (복지정책과)	⇨	자격여부 서면통보 (복지정책과)

처리기간

10일

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 및

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019. 10. 24.>
보조기기 급여 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	10일
보장기관명 (기호)		의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
급여를 받으려는 사람	성명	주민(외국인)등록번호
주소	신청 보조기기명
종합장애정도	주장애유형	주장애정도	부장애유형	부장애정도
[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	급여를 받으려는 사람과의 관계
	전화번호
산청군수 귀하
첨부서류	「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 해당 보조기기 처방전 1부	수수료 없음
정보 이용 동의서
본인은 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부ㆍ품목, 사용 가능 기간 등)를 「사회보장기본법」 제37조에 따라 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청인	처리기관
시ㆍ군ㆍ구
	신청서 제출			접수
	통보
	검토
	지급 적격여부 결정
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2025. 1. 15.>
보조기기(자세보조용구, 의지ㆍ보조기 등) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	세부유형		장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애유형(부장애)	세부유형		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③ 처방 보조기기	[ ] 자세보조용구(앉기형)	[ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대 [ ] 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray) [ ] 다리 및 발 지지대
[ ] 자세보조용구(서기형) [ ] 이동식전동리프트 [ ] 욕창예방매트리스 [ ] 욕창예방방석
[ ] 맞춤형 교정신발류 [ ] 전방보행차 [ ] 후방보행차
[ ] 의지⋅보조기	유형: [ ]우 [ ]좌
[ ] 다리 의지 소모품 ([ ] 우 / [ ]좌)	[ ] 넓적다리 의지 소켓 교체 ([ ] 일반형/[ ] 실리콘형) [ ] 넓적다리 의지 실리콘라이너 교체 [ ] 종아리 의지 소켓 교체 ([ ] 일반형/[ ] 실리콘형) [ ] 종아리 의지 실리콘라이너 교체 [ ] 발목 의지 실리콘라이너 교체
④ 검사 결과	자세 보조 용구 (앉기형)	다리 맨손근력검사	우 ( )등급, 좌 ( )등급	자세 보조 용구 (서기형)	다리 맨손근력검사	우 ( )등급, 좌 ( )등급
큰동작기능 분류체계 (GMFCS)		큰동작기능 분류체계 (GMFCS)
영상의학 검사	코브각도 (Cobb’s angle) ( 도 )
키	( ) cm
척추앞굽음 ( 도 )
척추뒤굽음 ( 도 )
몸무게	( ) kg
엉덩관절이동지수 (hip migration index) ( % )
이동식전동리프트ㆍ욕창예방매트리스	수정바델지수(MBI) 검사	총 점
의자ㆍ침대 이동항목 점
다리 맨손근력검사	우 ( )등급, 좌 ( )등급
⑤ 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 지팡이, 목발, 흰지팡이 및 전동휠체어ㆍ의료용 스쿠터용 전지는 작성 대상이 아닙니다.

2. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.

3. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다.

※ 자세보조용구, 이동식전동리프트, 욕창예방매트리스는 장애의 정도가 심한 사람에게만 처방할 수 있습니다.

※ 다리 의지는 일반형 소켓으로 처방하는 것이 원칙이고, 실리콘형 소켓은 절단 후 남아있는 신체부분이 불안정하여 실리콘형 소켓이 필요하다는 진료담당 의사의 의학적 소견이 있는 경우에만 처방할 수 있습니다.

4. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여 보조기기 지급 적격여부를 확인받아야 합니다.

5. 처방전에 따라 구입한 보조기기는 반드시 전문과목의 전문의로부터 보조기기 검수확인서를 받아야 합니다.

※ 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차에 대해서는 보조기기 검수확인을 받지 않습니다.

6. 장애인 등록 전인 사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따라 해당 장애에 대한 장애 정도를 받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 "[  ] 장애인 등록 전"의 [  ]에 √ 표시를 합니다.

※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.

※ 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인에게만 처방할 수 있습니다.

작성방법

① 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다.

② 장애 구분: 보조기기별 의료급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애정도를 적고, 세부유형란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 √ 표시를 합니다.

※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 적습니다.

③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다. 이 경우 손가락 의지를 장착하면 해당 손가락(오른쪽 1,2,3,4,5 및 왼쪽 1,2,3,4,5)을 적어야 합니다.

④ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 적고, 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부해야 합니다. 다만, 이동식전동리프트 처방 대상자가 2019. 6. 30. 이전에 지체ㆍ뇌병변 장애 1급 판정을 받았거나, 욕창예방매트리스 처방 대상자가 2019. 6. 30. 이전에 지체ㆍ뇌병변 장애 1급 또는 2급 판정을 받은 경우에는 MBI 검사 또는 다리 맨손근력검사를 생략할 수 있고, 큰동작기능분류체계(GMFCS)에 관한 검사 결과 관련 서류가 없는 경우에는 검사 내용이 표기된 경과 기록지 등으로 이를 대체할 수 있습니다.

⑤ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 보조기기 제작 시 주의할 사항 및 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <개정 2025. 1. 15.>
보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 의료용 스쿠터) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전(일반형 수동휠체어를 처방하는 경우에만 해당합니다)
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	세부유형		장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애유형(부장애)	세부유형		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③ 처방 보조기기	[ ] 수동휠체어	[ ] 일반형 [ ] 활동형 [ ] 틸팅형 [ ] 리클라이닝형
[ ] 전동보조기기	[ ] 가군 전동휠체어 [ ] 나군 전동휠체어 [ ] 의료용 스쿠터
④ 일반상태	수동 휠체어	구분	일반상태	해당 여부
공통사항	의지ㆍ보조기, 지팡이 등 다른 보조기기를 사용해도 실외 보행하기 어렵다.	[ ]
활동형	양팔 및 자세균형 제어 기능이 양호하여 다른 사람의 도움 없이도 휠체어를 안전하게 작동할 수 있다.	[ ]
틸팅형ㆍ리클라이닝형	스스로 앉기가 어렵고, 기대지 않고서는 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하며 압박과 자세관리가 필요하다.	[ ]
가군 전동 휠체어 ㆍ 의료용 스쿠터	장애유형	일반상태	해당 여부
지체 장애 ㆍ 뇌병변 장애	공통사항	팔에 기능장애가 있다.	[ ]
내부기관 중복장애가 있다.	[ ]
하지절단	절단장애가 발생한 날부터 1년이 경과했다.	[ ]
의지를 장착한 상태로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
관절ㆍ기능ㆍ변형 등	하지관절 장애, 하지기능ㆍ척추 장애에 따른 지체장애 및 변형 등의 장애로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
척수	완전손상	척수신경 중 10번 가슴신경(T10)부터 목신경 사이에 손상이 있다.	[ ]
불완전손상	평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
뇌병변	평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
심장ㆍ 호흡기장애	전신기능 저하로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
팔에 기능장애가 있다.	[ ]
나군 전동 휠체어	지체 ‧ 뇌병변장애	가군 전동휠체어 대상자로 정도가 심한 지체ㆍ뇌병변 장애인이다.	[ ]
수정바델지수(MBI) 항목 중 화장실 이용, 대ㆍ소변 관리의 점수가 5점 이하이다.	[ ]
스스로 앉기가 어렵고, 기대지 않고는 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못한다.	[ ]
의사의 평가 및 소견 결과 나군 전동휠체어가 필요하다.	[ ]
방광 관리를 위해 카테터 삽입을 이용하거나, 휠체어에서 침대로 독립적으로 이동할 수 없다.	[ ]
증가된 근긴장도 또는 떨림을 관리하기 위해 전동식 자세변경장치가 필요하다.	[ ]
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
⑤ 검사 결과 (전동휠체어 및 의료용 스쿠터만 해당합니다)	구분				검사 결과
	공통 사항	일상생활동작 검사[수정바델 지수(MBI) 이용]			[ ] 적합 [ ] 부적합
		조작능력 평가			[ ] 적합 [ ] 부적합
		인지 기능	간이 인지 기능 검사(MMSE)		( ) 점
		팔 기능	맨손근력 검사		( ) 급
	심장 기능		운동부하 검사		( ) METs
	심폐 기능		폐 기능 검사(FEV1, DLco)		( ) %
			동맥혈가스 검사(산소분압)		( ) mmHg
	※ 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부해야 합니다.
⑥ 환자상태 및 진료소견 (처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다).
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:							(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:						전문의 자격번호:
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다. ※ 팔에 기능장애가 있어 수동휠체어를 조작할 수 없다고 판단되는 경우 전동휠체어 또는 의료용 스쿠터를 처방할 수 있고, 팔에 기능장애가 없는 경우라도 내부기관 중복장애(간질장애를 제외한 신장장애, 심장장애, 간장애, 호흡기장애 및 요루ㆍ장루장애)가 있다고 판단되는 경우 의료용 스쿠터를 처방할 수 있습니다. 3. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여 보조기기 지급 적격 여부를 확인받아야 합니다. 4. 장애인 등록 전인 사람에게 일반형 수동휠체어를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따라 해당 장애에 대한 장애 정도를 받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 "[ ] 장애인 등록 전"의 [ ]에 √ 표시를 합니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다. ※ 일반형 수동휠체어를 제외한 보조기기(활동형ㆍ틸팅형ㆍ리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어 및 의료용 스쿠터)는 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인에게만 처방할 수 있습니다.
작성방법
① 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다. ② 장애구분: 보조기기별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애 정도를 적고, 세부유형란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우에는 해당란에 √ 표시를 합니다. ※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 적습니다. ③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다. ④ 일반상태: 보조기기 세부 인정기준에 따른 내용을 확인하고 이에 해당하는 경우 √ 표시를 합니다. ⑤ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 적고, 해당 검사에 대한 결과지를 반드시 첨부해야 합니다. 이 경우 팔에 대한 맨손 근력검사 결과 양쪽 최대근력 등급이 다른 경우에는 낮은 쪽의 최대근력 등급을 기재합니다. ※ 팔에 대한 맨손근력 검사 결과 최대 근력이 4등급이라도 근육 노화 등 그 밖의 사유로 팔 기능을 유지하기 힘든 경우에는 전동휠체어를 처방할 수 있습니다. ⑥ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의3서식] <개정 2025. 1. 15.> 보조기기(개인용 음성증폭기ㆍ보청기) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
중복장애유형(부장애)	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
③ 처방 보조기기	[ ] 개인용 음성증폭기
[ ] 보청기	[ ] 우 [ ] 좌
④ 확인사항	구분	해당 여부
개인용 음성증폭기	후두 전적출술 여부	[ ]
보청기	보청기 사용이 일상생활에 도움이 될 것으로 판단된다.	[ ]
고막 및 바깥귀길 상태 검사상 보청기 착용이 가능하다.	우[ ]	좌[ ]
검사 결과	평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산합니다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz입니다.	우[ ]dB	좌[ ]dB
말소리 명료도(%)	우[ ]%	좌[ ]%
※ 처방전 발행일 6개월 이전에 시행한 검사를 기준으로 모든 값을 적고, 검사결과지를 첨부해야 합니다.
양측 대상 여부	19세 미만으로 양측 급여 대상자에 해당된다. ※ 양측 80dB 미만 난청환자 / 양측 간 순음청력역치 차이 15dB 이하 ※ 양측 말소리명료도 50% 이상 / 양측 간 말소리명료도 차이 20% 이하	[ ]
⑤ 환자상태 및 진료소견 (처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.

2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다.

3. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여 보조기기 지급 적격여부를 확인받아야 합니다.

4. 처방전에 따라 구입한 보조기기는 반드시 전문과목의 전문의로부터 보조기기 검수확인서를 받아야 합니다.

5. 장애인 등록 전인 사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따른 장애유형으로 장애인 등록이 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 "[  ] 장애인 등록 전"의 [  ]에 √ 표시를 합니다.

※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.

작성방법

① 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다.

② 장애구분: 보조기기별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애 정도를 적습니다.

③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다. 보청기의 경우 착용측을 반드시 표시합니다.

④ 확인사항: 보청기 검사의 경우 고막 및 바깥귀길 상태의 정상 여부 등 검사결과를 기재한 후 처방해야 하며, 만 4세 이하 영유아 등 말소리 명료도의 측정이 불가능한 경우에는 ⑤ 환자상태 및 진료소견란에 그 사유를 적습니다.

⑤ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의4서식] <신설 2019. 10. 24.> 보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명			주민(외국인)등록번호
	보장기관명 (기호)			의료급여 종별					[ ] 1종 [ ] 2종
	집 전화번호				휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)					장애정도		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
	중복장애유형(부장애)							[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
③ 처방 보조기기	[ ] 저시력 보조안경 [ ] 콘택트렌즈
	[ ] 의안	[ ] 우 [ ] 좌
	[ ] 망원경(원거리 보조기구) [ ] 돋보기(근거리 보조기구)
④ 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:										(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:							전문의 자격번호:
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다. 3. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장·군수·구청장에게 제출하여 보조기기 지급 적격여부를 확인받아야 합니다. 4. 저시력 보조안경, 콘텍트렌즈 및 의안을 구입한 경우에는 안과전문의로부터 반드시 보조기기 검수확인서를 받아야 하며, 망원경 및 돋보기를 구입한 경우에는 보조기기 검수확인을 받지 않습니다. 5. 장애인 등록 전인 사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따라 해당 장애에 대한 장애 정도를 받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 "[ ] 장애인 등록 전"의 [ ]에 √ 표시를 합니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.
작성방법
ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다. ② 장애구분: 보조기기별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애 정도를 적고, 세부유형란에는 해당란에 √ 표시를 합니다. ③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다. ④ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

관리번호 : 8	민원명 : 장애인보조기기 급여비 지급청구

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6521

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

의료급여법 제13조 및 동법 시행규칙 제25조

민원인

구비서류

① 보조기기 급여비 지급청구서

② 의사가 발행한 보조기기검수확인서 1부

③ 의료급여기관 또는 보조기기 제작ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 원본 1부

④ (업체 대금 입금하는 경우) 사업자등록증 또는 의료기기 판매(수리) 신고증 1부

행정기관

검토사항

- 수급자격 여부와 등록 업체 확인

- 관련서류 확인

업무의 개요

- 의료급여수급자의 장애인보조기기 급여비 지원하는 사무

업무처리 흐름

(처리절차)

청구서 작성 (민원인)	⇨	청구서 접수 (읍·면사무소)	⇨	서류검토 (복지정책과)	⇨
통 보 (복지정책과)	⇨	지 급 (복지정책과)

처리기간

10일

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의5서식] <개정 2023. 9. 27.>
보조기기 급여비 지급 청구서
※ 청구인은 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 하되 색상이 어두운 란은 기재하지 마십시오.	(앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간	10일
① 급여를 받기로 결정된 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명(기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 보조기기 명칭		③ 구입일
④ 제품 정보	모델명	제조(수입)업소명
제조연월	제품일련번호
제품코드번호(또는 구성품코드번호)
⑤ 구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
주소(미등록 업소만 기록합니다)
⑥ 기준액	⑦ 고시금액	⑧ 실구입금액	⑨ 본인부담액	⑩ 청구금액
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
⑪ 수령 계좌	⑫ 금융기관명	⑬ 계좌번호	⑭ 예금주	⑮ 주민등록번호
[ ]수급권자 또는 수급권자 가족 계좌
[ ]보조기기 제작ㆍ판매자 계좌
[ ]급여를 받기로 결정된 사람 본인의 요양비 등 수급 계좌
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제4항부터 제6항까지에 따라 위와 같이 보조기기 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
	⑯ 청구인	(서명 또는 인)	주민(외국인)등록번호
급여를 받기로 결정된 사람과의 관계	(휴대)전화번호
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
정보 이용 동의서
본인은 「사회보장기본법」 제37조에 따라 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부ㆍ품목, 사용 가능 기간 등)를 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다. 급여를 받기로 결정된 사람 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 의사가 발행한 별지 제14호의6서식의 보조기기 검수확인서 1부. 다만, 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 욕창 예방 방석, 욕창 예방 매트리스, 이동식 전동리프트, 전ㆍ후방보행차, 지팡이, 목발, 시각 장애인용 흰지팡이, 돋보기, 망원경 또는 보조기기의 소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지로 한정합니다)에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 보조기기 검수 확인서를 첨부하지 않습니다. 2. 의료급여기관 또는 보조기기 제작ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 보조기기 급여비를 보조기기 제작ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 해당 보조기기 제작ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제작ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자(보조기기 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다)임을 증명하는 서류 1부. 다만, 「의료급여법 시행규칙」 별표 2 제1호다목에 따라 국민건강보험공단에 등록한 보조기기 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변 장애에 대한 보행 보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하거나 시각장애에 대한 보행 보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 또는 보조기기를 제조 또는 수입한 업소에서 해당 보조기기의 소모품 중 전동 휠체어 및 전동 스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 않습니다. 4. 진료받은 사람 본인의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.										수수료 없음
유의사항
1. 의지ㆍ보조기(다리 의지 소모품 포함) 및 맞춤형 교정용 신발에 대해서는 국민건강보험공단에 등록된 업소에서 보조기기를 구입한 경우에만 의료급여를 실시하므로 보조기기를 구입하기 전에 해당 업소의 등록여부를 반드시 확인하시기 바랍니다. 2. 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후 방보행차에 대해서는 국민건강보험공단에 등록된 업소에서 등록된 품목을 구입한 경우에만 의료급여를 실시하므로 보조기기를 구입하기 전에 해당 업소 및 품목의 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
작성 방법
① 급여를 받기로 결정된 사람: 급여를 받기로 결정된 사람의 해당 사항을 적습니다. ② 보조기기 명칭: 구입한 보조기기의 명칭을 적습니다. ③ 구입일: 보조기기를 구입한 년월일을 적습니다. ④ 제품 정보: 구입한 보조기기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 자세보조용구, 보청기는 제품일련번호란에 보건복지부장관이 고시한 제품별 제품코드번호(또는 구성품코드번호)도 함께 적고, 수동휠체어, 전ㆍ후방보행차는 제품 일련번호만 적습니다. ⑤ 구입처: 보조기기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 주소(미등록 업소만 해당합니다)를 적습니다. ⑥ 기준액: 「국민건강보험법 시행규칙」별표 7 제3호가목에 따라 보조기기의 유형 및 구분 항목별로 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 금액을 적습니다. 다만, 보청기의 경우 후기적합관리비용을 제외한 금액을 적습니다. (예시: 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대의 기준액이 각각 880,000원, 210,000원이고 이를 동시에 장착한 경우에는 880,000원/210,000원을 각각 적습니다) ⑦ 고시금액: 「국민건강보험법 시행규칙」별표 7 제3호나목에 따라 보건복지부 장관이 고시한 금액을 적습니다. ⑧ 실구입금액: 구입한 보조기기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액을 말합니다)을 적고, 자세보조용구는 유형 및 구분 항목별로 실구입금액을 적습니다. ⑨ 본인부담액: 구입한 보조기기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. 자세보조용구는 유형 및 구분 항목별로 부담액을 적습니다. ⑩ 청구금액: ⑥, ⑦ 및 ⑧ 중 가장 낮은 금액을 적습니다. ⑪ 수령 계좌 : 보조기기 급여비를 받을 사람의 해당란에 √ 표시를 합니다. ⑫ 금융기관명 ~ ⑮ 주민등록번호: ⑪에 따라 보조기기 급여비를 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ⑭ 예금주: 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 : 급여를 받기로 결정된 사람, 급여를 받기로 결정된 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 보조기기 제작ㆍ판매자 계좌 : 급여를 받기로 결정된 사람이 보조기기를 구입한 보조기기 제작ㆍ판매자 - 급여를 받기로 결정된 사람 본인의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌) : 급여를 받을 사람 본인 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) 청구인: 급여를 받기로 결정된 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)의 해당사항을 적습니다.
처리 절차
	청구서 제출		□	접수	□	검토 및 지급결정	□		통보 및 지급	□	수령
	청구인			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		청구인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의6서식] <개정 2025. 1. 15.>
보조기기 검수확인서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명(기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	세부유형		장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애유형(부장애)	세부유형		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③ 보조기기	품목
구입일	구입처
구입가격	기타
의지ㆍ보조기 다리 의지 소모품 맞춤형교정용신발 자세보조용구	[ ]의지ㆍ보조기 기사	자격(면허)번호	성명 (서명 또는 인)
[ ]작업치료사
업소관리번호
[ ]자세보조용구 업소 대표자
보청기 ([ ]19세 미만 양측)	착용 측	우[ ] 좌[ ] 양쪽[ ]	보청기 형태
평균순음청력역치 * 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산합니다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz입니다.	보청기 착용 전 (처방전 결과)	보청기 착용 후 (음장검사 실시)
우	좌	우	좌
말소리 명료도(%)	%	%	%	%
④ 검수 확인	(보조기기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 검수합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보조기기를 검수하는 때에는 "[ ] 장애인 등록 전"의 [ ]에 √ 표시를 합니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기(다리 의지 소모품 포함) 및 맞춤형 교정용 신발의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발을 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에는 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사를 포함합니다)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다. 4. 자세보조용구의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보조기기를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다. 이 경우 검수확인은 제조한 사람이 소속된 보조기기 업소의 대표자가 하며 업소 대표자는 본인의 성명을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다. 5. 보청기의 경우 본 서식의 보청기란의 청력변화 확인 항목에 해당하는 검사결과를 기재해야 하며 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인을 합니다. 6. 자세보조용구의 경우 다음의 자세보조용구 검수확인 참고표를 참조하여 검수 확인한 후 해당 내용을 구체적으로 작성합니다.
자세보조용구 검수확인 참고표
앉기형	1. 자세보조용구가 처방대로 잘 맞는지에 관하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 처방된 몸통 및 골반 지지대, 머리 및 목 지지대, 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray), 다리 및 발 지지대 품목들이 제대로 지급되었는지 나. 쿠션에 몸통 및 골반 부위의 표면이 뜨는 부분 없이 잘 적용되는지 다. 머리받침, 팔받침, 발/종아리받침 등의 장치가 대칭을 유지하며 안정적으로 놓이는지 라. 지지장치(벨트)가 몸통이나 골반, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지 마. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지 바. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지[특히 넓적다리 모으기 방지 패드의 크기와 기능]
	2. 앉혔을 때 편안한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혀 놓았을 때 더 보채지 않는지 나. 근 긴장도가 증가되지 않는지 다. 비대칭이 증가되지 않는지 라. 호흡에 미치는 영향이 없는지 마. 머리와 몸통 조절이 용이해져 위팔 움직임이 더 활발하게 나타나는지
	3. 척추와 골반의 비대칭이나 변형 감소에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 어깨부위 및 위팔: 어깨가 너무 앞으로 기울거나 뒤로 쳐졌는지, 어깨 비대칭이나 어긋남, 위팔 움직임이 어떠한지 나. 척추: 척추옆굽음변형과 척추앞뒤굽음변형의 정도와 부위가 어떠한지, 자세보조용구에 의한 척추 및 등·허리부위의 지지가 적절한지 다. 골반: 전후 및 좌우 기울임, 좌우회전, 골반 변형, 넓적다리 모으기·벌리기, 경직 정도는 어떠한지
	4. 머리가 똑바로 잘 놓여있는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 머리받침이 머리를 편안하게 잘 받쳐주는지 나. 머리의 굽히기·펴기, 좌우측 굽히기, 좌우회전을 충분히 조절하고 있는지
	5. 위팔, 다리 및 몸통의 근 긴장도 조절에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혔을 때 근 긴장도가 증가하지 않는지 나. 근 긴장도가 비대칭적인 증가를 보이지 않는지 다. 머리·목 부위 및 몸통이 활궁자세를 보이거나 엉덩이가 착석쿠션으로부터 뜨지 않는지
	6. 넓적다리 모으기 또는 벌리기의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 넓적다리의 과도모으기 또는 가위자세를 적절히 막아주고 있는지 나. 넓적다리의 과도벌리기로 의자 밖으로 다리가 빠져나가지 않는지
	7. 엉덩관절, 무릎관절, 발목관절의 강직 또는 변형의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 발받침에 발이 잘 놓여있는지 나. 무릎의 자세는 안정되어 있는지 다. 발목의 꿈치들린휜발(첨족) 변형 및 안굽음·밖굽음 변형은 어떠한지 라. 다리의 움직임은 어떠한지
서기형	보조기기 전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우 착용 사진을 첨부하여 보조기기 적합성 여부를 확인합니다. 1. 처방된 기립훈련기 품목이 제대로 지급되었는지 2. 머리받침, 몸통받침, 다리받침 등의 장치가 안정적으로 놓이는지 3. 지지장치(벨트)가 몸통이나 무릎, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지 4. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지 5. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지

관리번호 : 9	민원명 : 요양비 지급 청구(출산비, 기타 요양비)

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6522

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

의료급여법 제12조 및 동법 시행규칙 제24조

민원인

구비서류

① 기본 구비서류: 요양비지급청구서, 세금계산서, 의사처방전

② 기타 추가요구서류: 출산사실증명 등 신청구분별 추가서류 확인

※ 각 청구서 뒷면 구비서류 안내 참조

행정기관

검토사항

- 자격 여부와 증빙서류 확인

- 세금계산서 및 등록업체 확인

- 위임 시 : 위임한 도장이 날인된 위임장, 사업자등록증

업무의 개요

- 의료급여수급자의 요양비 지원하는 사무

업무처리 흐름

(처리절차)

요양비 지급 신청 (민원인)	⇨	접 수 (읍·면사무소)	⇨	자격 및 서류확인 (복지정책과)	⇨
행복e음 전산입력 (복지정책과)	⇨	지급 및 통지 (복지정책과)

처리기간

15일

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 및

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2023. 9. 27.>
요양비 지급청구서 ([ ]출산비 [ ]복막투석 [ ]자가도뇨 [ ]기타)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간 15일
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호	보장기관명(기호)
② 의료급여기관	명칭	의료급여기관 기호	③ 진료 구분	입원[ ] 외래[ ]
④ 처방전 발행일		⑤ 진료기간 또는 출산일	. . .부터 ( )일간	⑥ 상병명	상병코드
⑦ 출산 장소	1. 자택[ ] 2. 의료급여기관이 아닌 의료기관[ ] 3. 구급차[ ] 4. 대중교통[ ] 5. 길[ ] 6. 기타[ ]
구분	구입금액	구입업체명	지급일수	개수/일
⑧ 복막관류액	원
⑨ 복막투석 소모성재료	원		일
⑩ 자가도뇨 소모성재료	원		일	개
지급의뢰일	. .	심사결정액	원	본인부담액	원	지급액	원
⑪ 수령 계좌	⑫ 금융기관명	⑬ 계좌번호	⑭ 예금주	⑮ 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
[ ]수급권자 또는 수급권자 가족 계좌
[ ]의약품ㆍ의료기기 판매업소 계좌
[ ]진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계 : 진료받은 사람의 ( ) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부 서류	1. 요양비 명세서 사본, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 각 1부. 2. 의사 처방전, 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 각 1부. ※ 만성신부전증 환자, 선천성 신경인성 방광환자의 경우에는 제2호 서류만 첨부합니다. 3. 출산 사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부. 4. 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.										수수료 없음
작성방법
① : 진료받거나 출산한 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② : 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.) ③ : 해당 구분에 “√” 표시를 합니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.) ④ : 의사가 처방전을 발행한 날을 년월일로 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.) ⑤ : 진료인 경우에는 진료 시작 연월일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연월일을 적습니다. * 예시: 2009년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2009. 7. 1.부터 (15)일간 ⑥ : 상병명을 적되, 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.) ⑦ : 해당 번호에 “√” 표시를 합니다. ⑧ : 영수증상의 금액을 적습니다. ⑨ : 영수증상의 금액을 적고 의약품판매업소의 명칭, 소모성재료 지급 일수를 적습니다. ⑩ : 영수증상의 금액을 적고 의료기기판매업소의 명칭, 지급일수와 자가도뇨 소모성재료 1일당 개수를 적습니다. ⑪ : 급여비를 받을 계좌를 선택하여 “√” 표시를 합니다. ⑫ ∼ ⑮ : 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주 주민(외국인)등록번호, 사업자등록번호(의약품 또는 ㆍ의료기기 판매업소일 경우)를 정확히 적습니다. * 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 : 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의약품ㆍ의료기기 판매업소 계좌 : 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 의약품판매업소(복막관류액 및 복막투석 소모성 재료), 의료기기판매업소(자가도뇨 소모성재료)에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업자 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌) : 진료받은 사람 본인 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑯ 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. - 청구인 : 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다.
처리절차
		신청서 작성	□	접수 및 확인	□	청구서 처리	□	요양비 지급	□	수령
		신청인		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		수령인
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2023. 9. 27.>
요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.				(앞 쪽)
접수번호		접수일	처리기간 15일
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명	주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 의료급여기관		명칭 의료급여기관 기호	③ 처방전 발행일 년 월 일		④청구일 수 일
⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역	소모성 재료 종류	구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 혈당측정검사지	원
	[ ] 채혈침	원
	[ ] 인슐린 주사기	원
	[ ] 인슐린 주사바늘	원
	[ ] 인슐린펌프용 주사기	원
	[ ] 인슐린펌프용 주사바늘	원
	[ ] 연속혈당측정용 전극	원
⑥ 수령 계좌	[ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 [ ] 의료기기 판매업소 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌	금융기관명	계좌번호
		예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
첨부 서류	1. 의사의 처방전(당뇨병 소모성 재료 처방전) 1부 2. 세금계산서 1부 3. 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다. 4. 연속혈당측정용 전극을 구입한 경우에는 해당 전극의 고유식별번호를 확인할 수 있는 서류 1부.										수수료 없음
작성 방법
① 진료받은 사람: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② 처방전 발행 의료급여 기관: 의사가 발행한 처방전에 기재된 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ 처방전 발행일: 의사가 처방전을 발행한 날을 년월일로 적습니다. ④ 청구일 수: 의사가 발행한 처방전에 기재된 당뇨병 소모성 재료의 청구일 수를 적습니다. ⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구 내역: 구입한 당뇨병 소모성 재료의 종류에 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입 금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 수령 계좌: 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인) 등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기 판매 업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의료기기 판매 업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 당뇨병 소모성 재료 판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 본인 ※ 예금통장은 온라인 계좌 입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금 등) ⑦ 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) 이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우에는 법정 대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
		청구서 작성	□	접수 및 확인	□	청구서 처리	□	요양비 지급	□	수령
		청구인		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		수령인
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2023. 9. 27.>
요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)
※ 청구인께서는 청구서 작성 방법은 뒤쪽을 참고하시고, 바탕색이 어두운 란은 기재하지 마십시오.							(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간		15일
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명		주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 의료급여기관		명칭 의료급여기관 기호		③ 처방전 발행일 년 월 일		④ 요양비 청구 기간(월 단위) . . ~ . . 까지
⑤ 당뇨병 관리기기	종류		구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 연속혈당측정기		원
	[ ] 인슐린자동주입기		원
⑥ 수령 계좌	[ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 [ ] 의료기기 판매 업소 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌		금융기관명	계좌번호
			예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 의사의 처방전(당뇨병 관리기기 처방전) 1부 2. 세금계산서 1부 3. 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.												수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② 처방전 발행 의료급여기관: 의사 처방전에 기재된 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ 처방전 발행일: 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ 요양비 청구 기간: 의사의 처방전에 따라 당뇨병 관리기기를 구입한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구 기간을 월 단위로 적습니다. (예시: 2020년 1월 1일 구입하고 2021년 1월 1일까지 사용한 경우 → 2020.1. ~ 2021.1.) ⑤ 당뇨병 관리기기: 구입한 당뇨병 관리기기의 종류에 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입 금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 수령 계좌: 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인) 등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기 판매 업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의료기기 판매 업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 당뇨병 관리기기 판매 업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 본인 ※ 예금통장은 온라인 계좌 입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금 등) ⑦ 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) 이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정 대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성		□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구			수령인
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의6서식] <개정 2023. 9. 27.>
요양비 지급청구서([ ]인공호흡기 [ ]기침유발기)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호			접수일			처리기간	15일
진료받은 사람	성명:	주민(외국인)등록번호	보장기관명(기호)	처방전 발행 의료급여기관	명칭:	의료급여기관 기호:
상병	명칭:	상병코드:	대여업소명
인공 호흡기	① 진료 구분	[ ]입원 [ ]외래	② 처방전 발행일		③ 청구기간
④ 모델명		⑤ 관리번호		⑥ 환기타입: [ ]혼합형 [ ]압력형 [ ]볼륨형	⑦ 계약금액 (기기 월 대여비)	원
소모품 구입 금액	⑧ 기본소모품(공통)	[ ] 1세트 [ ] 2세트	원
⑨ 선택소모품 (㉮ ㆍ ㉯ 중 1개 선택)	㉮	[ ] 일반 일체형 커넥터(접속기)	[ ] 1세트 [ ] 2세트	원
[ ] 일반ㆍ실리콘 튜브 연결형 커넥터	[ ] 1세트 [ ] 2세트	원
㉯	[ ] 코 마스크(Nasal, Pillow Mask) [ ] 코ㆍ입마스크(Facial Mask)	[ ] 겔	원
[ ] 실리콘	원
기침 유발기	⑩ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래	⑪ 처방전 발행일		⑫ 청구기간
⑬ 모델명		⑭ 관리번호		⑮ 계약금액	원
⑯ 수령 계좌	금융기관명	계좌번호	예금주	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
[ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌
[ ] 인공호흡기 등 대여 업소 계좌
[ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑰ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( )
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
첨부 서류	1. 인공호흡기에 대하여 의료급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가. 인공호흡기 처방전(검사결과지 또는 검사 결과 소견서 포함), 세금계산서 각 1부 및 인공호흡기를 대여 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부. 나. 기관 절개 또는 기관 봉합 증명 서류(인공호흡기 선택 소모품 종류를 변경할 경우에만 첨부) 1부. 2. 기침유발기에 대하여 의료급여를 받으려는 경우: 기침유발기 처방전, 세금계산서 각 1부 및 기침유발기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부. 3. 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부 . ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.	수수료 없음
작성 방법
①∼⑨ 인공호흡기 청구와 관련된 내용을 적습니다. ① ㆍ ② 처방전을 발급받은 월에 한정하여 해당 구분에 [√]표시를 하고, 그 처방전을 발급받은 날을 적습니다. ③ 인공호흡기의 청구기간은 다음 사항을 참고하여 적습니다. □ 의사의 처방전에 따라 인공호흡기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 인공호흡기를 더 이상 사용하지 않는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구 기간으로 적으며, 그 이후의 청구 기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. □ 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구 기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방 기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구 기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. □ 전(前)달에 이어 인공호흡기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 인공호흡기를 사용하지 않는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구 기간으로 적습니다. 〈예시: 2023년 2월 21일부터 계약한 경우 → 1차 청구: 2023. 2. 21.∼ 2023. 2. 28., 2차 청구: 2023. 3. 1.~ 2023. 3. 31., … 마지막 청구 : 2023. 8. 1. ~ 2023. 8. 20.〉 ④~⑥: 인공호흡기 대여업소와 계약한 해당 인공호흡기기의 모델명, 관리번호를 각 칸에 적고, 환기 타입에 [√]표시를 합니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) 〉 ⑦ 인공호흡기의 월 계약금액을 적습니다. ⑧ 인공호흡기의 기본 소모품은 튜브, 필터, 가습기 물통으로 구성됩니다. 1세트(튜브 1개, 필터 4개, 가습기물 통 1개), 2세트(튜브 2개, 필터 4개, 가습기물통 1개) 중 해당 구분에 [√]표시 후 금액을 적습니다. ⑨ 인공호흡기의 선택소모품 ㉮와 ㉯ 중 하나를 선택하여 해당 구분에 [√] 표시합니다. 기관절개술 또는 기관봉합술로 선택소모품을 변경하는 경우에는 관련 증명서류를 함께 제출해야 합니다. ㉮를 선택한 경우 기관절개 환자용 커넥터의 종류(일반일체형, 일반 ㆍ 실리콘 튜브 연결형)와 수량을 선택하여 금액을 적습니다. 커넥터는 월 최대 2세트까지 선택가능하며 교차 선택 가능합니다. ㉯를 선택한 경우 해당 종류(코마스크, 코ㆍ입마스크)와 재질(겔, 실리콘)을 하나씩만 선택하여 금액을 적습니다. ⑩∼⑮ 기침유발기 청구와 관련된 내용을 적습니다. ⑩ ㆍ ⑪ 처방전을 발급받은 월에 한정하여 해당 구분에 √표시를 하고, 그 처방전을 발급받은 날을 적습니다. ⑫ 기침유발기의 청구기간은 인공호흡기의 청구기간과 관련한 ③의 작성방법을 참고하여 적습니다. ⑬ㆍ⑭ 기침 유발기 대여업소와 계약한 해당 기침유발기의 모델명, 관리번호를 각 칸에 적습니다. 관리번호 예시는 인공호흡기 ④~⑥을 참고하시기 바랍니다. ⑮ 기침유발기의 월 계약금액을 적습니다. ⑯ 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록 번호를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 : 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 대여업소 계좌 : 진료받은 사람 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 인공호흡기 또는 기침유발기 치료서비스 제공업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌) : 진료받은 사람 본인 ※ 예금 통장은 온라인 계좌 입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑰ 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. - 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) 이어야 합니다.

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의7서식] <개정 2023. 9. 27.>
요양비 지급청구서(양압기)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.										(앞 쪽)
접수번호					접수일					처리기간		10일
① 진료받은 사람	성명					주민(외국인)등록번호
② 의료급여기관	명칭			의료급여기관 기호				③ 상병	명칭			상병코드
④ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래				⑤ 처방전 발행일			⑥ 청구기간	∼
⑦ 양압기	대여 업소명				모델명			관리번호
⑧ 기기종류 및 계약금(월 대여비)	[ ] 지속형(CPAP) [ ] 자동형(APAP) [ ] 이중형(BiPAP)				원		⑨ 소모품(마스크) 종류 및 구입금액	[ ] 코형(Nasal Mask) [ ] 콧구멍형(Pillow Mask) [ ] 안면형(Facial Mask)				원
⑩ 수령 계좌	[ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 [ ] 양압기 대여업소 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌				금융기관명:			계좌번호:
					예금주 성명:			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「의료급여법 시행규칙」 제24조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑰ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( )
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부 서류	1. 양압기 처방전(해당 검사결과지, 사용기록지 등 포함) 1부. 2. 양압기 대여를 증명할 수 있는 서류 및 세금계산서 각 1부. 3. 진료받은 사람 본인의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.	수수료 없음
작성 방법
① 진료받은 사람의 성명과 주민등록번호를 적습니다. 외국인의 경우는 외국인등록번호, 재외국민의 경우는 주민등록번호를 적습니다. ② 의료급여기관 명칭과 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ 상병명(주된 상병)을 정확히 적습니다. ④ 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤ 의사가 처방전을 발행한 날을 연.월.일로 적습니다. ⑥ 다음 사항을 참고하여 청구기간을 적습니다. □ 의사의 처방전에 따라 양압기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. □ 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. □ 전(前) 달에 이어 양압기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. < 예시: 2018년 2월 21일부터 8월 31일까지 계약인 경우 → 1차 청구: 2023. 2. 21.∼ 2023. 2. 28., 2차 청구: 2023. 3. 1.~ 2023. 3. 31. , … 마지막 청구 시 : 2023. 8. 1. ~ 2023. 8. 20.〉 ⑦ 양압기의 대여업소 명칭, 해당 업소에서 대여한 양압기의 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) 〉 ⑧ 양압기 대여업소와 계약한 해당 제품종류에 [√]표시를 하고 월 계약금액을 적습니다 ⑨ 양압기의 소모품(마스크)종류 중 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다. ⑩ 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 : 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 양압기 제공업소 계좌 : 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 가정산소 치료서비스 제공업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌) : 진료받은 사람 본인 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑪ 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. - 청구인: 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제ㆍ자매 등)이어야 합니다.

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2023. 9. 27.>
요양비 지급청구서(산소치료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	15일
(
① 보장기관명(기호)		② 의료급여 기관명		③ 상병명
의료급여 기관기호		상병코드
④ 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호	주소	전화번호
⑤ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래	⑥ 처방전 발행일	. . .	⑦ 산소치료 서비스 제공업소
⑧ 가정용 산소발생기	관리번호:	모델명:	요양비 청구기간(월 단위)		계약금액
⑨ 휴대용 산소발생기
관리번호:	모델명:	요양비 청구기간(15일 이하 또는 월 단위)		계약금액
본인부담액	원	지급청구액	원	지급의뢰일	. . .
⑩ 수령 계좌	금융기관명	예금계좌번호	예금주	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
[ ]수급권자 또는 수급권자 가족 계좌
[ ]산소치료 서비스 제공업체 계좌
[ ]진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌
⑪ 보장기관 확인사항	요양비 지급청구 차수	가정용 차 휴대용 차	호흡기장애 정도	[ ] 심한 정도 [ ] 심하지 않은 정도
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑫ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부 서류	1. 「의료급여법 시행규칙」 제24조제1항제3호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받았음을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 산소치료 처방전, 세금계산서 각 1부. 3. 요양비 등 수급 계좌 (압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.	수수료 없음
작성 방법
① 진료받은 사람의 보장 기관명 및 기호를 적습니다. ② 의료급여 기관명 및 의료급여 기관 기호를 적습니다. ③ 상병명 (주된 상병)을 적습니다. ④ 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 해당 구분에 “√” 표시를 합니다. ⑥ 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다. ⑦ 산소치료 서비스 제공 업소명을 적습니다. ⑧ㆍ⑨ 해당란의 기재 방법은 아래와 같습니다 - 관리번호: 산소발생기 관리번호를 적습니다. 〈예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월, ⓖ∼ⓟ: 산소발생기 일련번호〉 - 모델명: 산소치료 서비스 제공업소와 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다. - 요양비 청구 기간: 의사의 산소치료 처방전에 따라 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날까지의 기간을 월 단위로 적습니다. 〈예시: 2009년 7월 1일 계약한 경우 → 2009. 7. 1. ∼ 2009. 7. 31.〉 - 계약금액: 산소치료 서비스 제공 업소와 계약한 월 계약 금액을 적습니다. ⑩ 송금 받으려는 수령인, 금융 기관명, 예금 계좌 번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호를 또는 사업자등록번호를 정확히 적습니다. ※ 수령 계좌의 경우 [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. ※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 : 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 산소치료 서비스 제공업소 계좌 : 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구인이 산소 치료 서비스 제공 업소에 요양비를 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌) : 진료받은 사람 본인 ※ 예금 계좌 번호는 온라인 계좌 입금이 가능한 예금 계좌 번호이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑪ 보장기관 확인 사항은 담당 공무원이 반드시 확인해야 하는 사항입니다. - 처방전은 반드시 내과전문의, 결핵과전문의, 심장혈관흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. - 요양비 지급 청구 차수: 산소치료 요양비는 월 단위로 청구하며, 1차(첫달)에는 반드시 "산소치료 처방전"을 확인해야 합니다. ※ 가정용 산소발생기는 최대 12차까지 기재할 수 있으며, 월 2회 요양비 청구가 가능한 휴대용 산소발생기는 최대 24차까지 기재할 수 있습니다. - 처방 기간은 1회 12개월 이내로 하고, 호흡기 장애인의 경우에는 해당 호흡기장애 정도에 “√” 표시를 합니다. - 호흡기 장애 정도가 심하지 않거나 호흡기 장애인이 아닌 경우에는 중증의 만성 심폐 질환으로 90일 동안 적절한 내과적 치료를 받은 경우에만 지급합니다. ⑫ 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정 대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. - 청구인: 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다.

관리번호 : 10	민원명 : 국민기초생활보장수급자 신청

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6523

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

- 국민기초생활보장법 제21조(급여의 신청)

- 국민기초생활보장사업 안내

민원인

구비서류

① 사회보장급여 신청(변경)서  읍‧면사무소 비치

② 소득·재산 신고서- 읍‧면사무소 비치

③ 금융정보 등 제공 동의서(부양의무자 포함)  읍‧면사무소 비치

④ 임대차계약서‧사용대차 확인서(해당자에 한함)

⑤ 소득·재산 확인서류

⑥ 근로능력평가용 진단서(해당자에 한함)

※ 조사과정에서 구비서류 외 추가자료를 요구할 수 있음

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

-「행복 e음」을 통한 소득ㆍ재산ㆍ금융ㆍ자동차‧부양의무자 조사

업무의 개요

- 기준중위소득 50% 이하의 가구 신청

업무처리 흐름

(처리절차)

초기상담 및 신청 (읍·면사무소)			⇨	접 수 (복지정책과)			⇨	선정기준 적합 여부 조사 (복지정책과)	⇨
수급자 보장 결정 요청 (복지정책과)	⇨	수급자 결정 및 결과 통지 (복지정책과)			⇨	기초생활수급자 급여 지급 (기초생계, 기초의료, 기초교육, 기초주거) (복지정책과)

처리기간

30일

(60일까지 연장가능)

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 및

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

관리번호 : 11	민원명 : 차상위 자활급여 신청

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6522

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

- 국민기초생활보장법 제21조

- 자활사업 안내

민원인

구비서류

① 사회보장급여 신청(변경)서 - 읍‧면사무소 비치

② 소득·재산관계 서류(임대차계약서, 급여명세서 등)

③ 금융정보 등 제공 동의서  읍‧면사무소 비치

※ 조사과정에서 구비서류 외 추가자료를 요구할 수 있음.

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

-「행복 e음」을 통한 소득ㆍ재산ㆍ금융ㆍ자동차 조사

업무의 개요

- 기준중위소득 50%이하의 가구 신청

업무처리 흐름

(처리절차)

초기상담 및 신청 (읍·면사무소)		⇨	접 수 (복지정책과)		⇨	선정기준 적합 여부 조사 (복지정책과)	⇨
수급자 보장 결정 요청 (복지정책과)	⇨	수급자 결정 및 결과 통지 (복지정책과)		⇨	자활 상담 및 참여 (예산지역자활센터)

처리기간

30일

(60일까지 연장가능)

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 및

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

관리번호 : 12	민원명 : 차상위계층 확인 신청

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6523

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

- 국민기초생활보장법 제21조

- 차상위계층 확인 사업 안내

민원인

구비서류

① 사회보장급여 신청(변경)서 - 읍‧면사무소 비치

② 소득·재산관계 서류(임대차계약서, 급여명세서 등)

③ 금융정보 등 제공 동의서  읍‧면사무소 비치

※ 조사과정에서 구비서류 외 추가자료를 요구할 수 있음.

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

-「행복 e음」을 통한 소득ㆍ재산ㆍ금융ㆍ자동차 조사

업무의 개요

- 기준중위소득 50%이하 가구 신청

업무처리 흐름

(처리절차)

초기상담 및 신청 (읍·면사무소)	⇨		접 수 (복지정책과)	⇨	선정기준 적합 여부 조사 (복지정책과)				⇨
수급자 보장 결정 요청 (복지정책과)	⇨		수급자 결정 및 결과 통지 (복지정책과)		⇨	민간자원 연계 (타부처, 민간사업 등) (복지정책과)

처리기간

30일

(60일까지 연장가능)

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 및 읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2025.1.1.>
사회보장급여 신청(변경)서
(4쪽 중 1쪽)
처리기간				별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1): )							휴대전화2)
									전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)		동거여부 (미동거사유)	학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
									직업	직장명
	1. 배우자 관계3) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명4): _________, _________ 3. 국외출생자명5): ___________, ___________ 4. 복수국적자명6): ___________, ___________
부 양 의 무 자7)	수급권자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명		계좌번호			비고(사유)8)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소를 모두 기재 2) 원활한 결과 통지를 위해 신청인 휴대전화번호 정확하게 기재 3),4) 해당자에 한함 5),6) 아동수당, 부모급여(현금), 양육수당 신청대상에 한함 7) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차9) [ ]기타10))
		[ ]교육급여 (바우처 제공)		※ 유의사항 - 2023학년도부터 교육급여 중 교육활동지원비는 현금이 아닌 바우처(사회서비스 이용권)로 제공됩니다. - 교육급여 수급권자로 보장결정된 이후, 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr)을 방문하여 바우처를 신청해주시기 바랍니다.
영유아		[ ]부모급여(현금) (대상자 이름 : ) [ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원			① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [인터넷통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원 [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용ㆍ입소 [ ]자산형성 [ ]타법 의료급여11) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스 [ ]가족센터·건강가정지원센터·다문화가족지원센터 서비스 의뢰 및 연계
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금				[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금				[ ] 도시가스요금		[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ㆍ 전기 고객번호 : ㆍ 지역난방 열사용자번호 : ㆍ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ㆍ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ㆍ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호: 전화번호: 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)			휴대전화 번호		이동통신사
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
								[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의										확 인 (√ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초중고 교육비지원은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회보장급여법 제7조제6항에 따라 급여 신청을 각하할 수 있습니다.										[ ]

(4쪽 중 3쪽)
개인정보 제3자 제공 동의	동 의 (√ 체크)
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의 (아래 선택적 동의 항목은 각각 동의하지 않을 수 있으며, 각 항목 미동의시 신청이 되지 않을 수 있습니다.)	동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 「장애인연금법 시행령」 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여 또는 교육비 지원을 신청한 경우, 교육급여와 교육비 지원을 모두 신청한 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활 보장법」제21조제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
6. 맞춤형 급여 안내를 신청하고 사회보장급여의 수급 가능성 확인을 위하여 필요한 개인정보, 금융ㆍ신용ㆍ보험정보 등을 활용하는 것에 동의합니다. (단, 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여, 한부모 가족지원, 청소년 한부모 자립지원, 차상위계층 확인, 차상위 자활급여, 차상위 자산형성, 기초연금, 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당, 부모급여, 앙육수당, 아동수당 신청에 한함)	[ ]
7. 부모급여(현금)를 신청한 경우 만2세 연령 도래시 양육수당 급여를 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
8. 가족센터·건강가정지원센터, 다문화가족지원센터 서비스 의뢰 및 연계를 신청하는 경우, 필요한 서비스를 제공받기 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대전화)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(’금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
7. 맞춤형 급여 안내는 사회보장급여의 수급 가능성을 주기적으로 확인하여 안내해 드리기 위한 것으로, 실제 사회보장급여 수급을 위해서는 별도로 신청하셔야 합니다. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 5년이고, 거부 의사가 없으면 연장될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내는 가구 단위로 신청되며, 가구원은 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 변동에 따라 변경될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내를 통해 안내된 사회보장급여는 정보통신망에서 조회된 공적자료 위주로 확인한 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 신청인과 가구원의 ‘금융정보 등 제공 동의서’ 제출 여부에 따라 안내의 정확도가 달라질 수 있습니다.
8. 기초생활보장 신청 후 전기·도시가스·지역난방·등유 등 구입을 지원받을 수 있는 에너지바우처 안내 및 신청을 희망하는 경우에는 읍·면·동 에너지바우처 담당부서(산업부서 등)를 방문하시길 바랍니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)12) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
9) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 10) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 11) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 12) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

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(4쪽 중 4쪽)
안 내 사 항
신 청 기 간	- 아동수당은 8세 미만 아동인 경우 출생신고 후에는 언제든지 신청할 수 있습니다. 다만, 출생을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토·일요일·공휴일인 경우 그 다음날까지 인정)에 신청하여야 출생일이 속하는 달부터 지급받을 수 있습니다.
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비, 양육수당(연장시 30일) - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 부모급여(연장시 60일), 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여13), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공 동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(통장 유효성을 검증할 수 없는 경우에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 자산형성사업 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급권자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
13)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의2서식] <개정 2021.7.1.>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원				원
		일용근로	원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원			원				원
		어업소득	원	원			원				원
		기타(자영업)	원	원			원				원
	재산 소득	임대소득	원	원			원				원
		이자소득	원	원			원				원
		연금소득	원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원				원
		공적이전소득2)	원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지		원
	선 박		원				입목재산		원
	항공기		원				어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
					조합원 입주권			원
					회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로ㆍ사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 2021년 7월 1일 이후(다만, 2021년 6월 30일 이전에 처분한 재산은 조사일로부터 5년) 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.9.5>

(앞쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「국민기초생활 보장법」,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」,「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄 지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」,「의료급여법」,「주거급여법」에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣  제29조제8항 및 제49조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정·확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

관리번호 : 13	민원명 : 복지대상자 요금 감면 (대행)신청

담당

기초생활

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6523

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

- 국민기초생활보장법 제4조, 제21조

- 국민기초생활보장 사업 안내

민원인

구비서류

① 복지대상자 요금 감면 (대행)신청서

② (대행)신청을 위한 부가 정보자료(고객번호, 계약번호 등)

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

-「행복이음」을 통한 신청 대행

업무의 개요

- 기준중위소득 50%이하 가구 신청

업무처리 흐름

(처리절차)

신청서 작성 (민원인)	⇨	자격 확인 (읍·면사무소)	⇨	접 수 (읍·면사무소)	⇨
연계시스템을 통한 감면요청 (읍·면사무소)

처리기간

-

수 수 료

없음

제 출 처

읍·면사무소

처리주무부서

읍·면사무소

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의5서식] <개정 2022.1.1>
복지대상자 요금 감면 (대행)신청서
자 격 구 분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계				전화번호
	주소										휴대전화
감면 서비스		전체 신청		[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청		[ ] 전기요금		[ ] TV수신료 면제				[ ] 휴대전화요금
				[ ] 지역난방요금		[ ] 도시가스요금				[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ∘ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호 : 전화번호 : 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG 유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호			이동통신사
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 요금 감면 및 복지자원 연계를 (대행)신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
유의사항
1. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관 (한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 및 복지자원 연계서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등) 2. 복지대상자 요금감면을 받을 경우, 자격변동 내용을 정기적으로 관계기관에서 확인할 수 있습니다. 3. 요금감면 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. 4. 본 감면 신청과 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사, 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

관리번호 : 14	민원명 : 장애인증명서 발급

담당

장애인복지

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6543

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

장애인복지법 시행규칙 제9조

민원인

구비서류

신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 장애인등록증, 여권 등)

행정기관

검토사항

- 장애인증명서 발급 적정 여부 확인

업무의 개요

- 등록장애인의 장애자격 확인서류 발급 지원하는 사무

업무처리 흐름

(처리절차)

신청서작성 (민원인)	⇨	접 수 (복지정책과 또는 읍·면사무소)	⇨	증명서 발급 (복지정책과 또는 읍·면사무소)

처리기간

즉시

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 또는 읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과 또는 읍·면사무소

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2024. 2. 8.>

제      호

장애인증명서

장애인

성명

주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

영문명

주소

보호자(필요시 기재)

보호자와의 관계(필요시 기재)

주장애 및 장애 정도

부장애 및 장애 정도

등록번호

최초ㆍ재취득 등록일자

종합 장애 정도

제출처 및 용도

위 사람은 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인임을 증명합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

관리번호 : 15	민원명 : 장애인연금·장애수당·장애아동수당 수급자 확인서 발급

담당

장애인복지

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6543

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

장애인복지법 시행규칙 제9조

장애인연금 사업안내

민원인

구비서류

신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 장애인등록증, 여권 등)

행정기관

검토사항

- 장애인급여(연금,수당등) 수급 확인서 발급 적정 여부 확인

업무의 개요

- 장애인급여(연금, 수당 등) 수급자의 수급자격확인서류 발급 지원하는 사무

업무처리 흐름

(처리절차)

신청서작성 (민원인)	⇨	접 수 (복지정책과 또는 읍·면사무소)	⇨	증명서발급 (복지정책과 또는 읍·면사무소)

처리기간

즉시

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 또는 읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과 또는 읍·면사무소

(서식 23호)
장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 수급자 확인서						처리기간
						즉시
성 명					생년월일 (외국인등록번호)
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)					세대주와의 관계
용 도
제 출 처
수급자 구분			□ 장애인연금( □ 기초부가급여 □ 차상위부가급여 □ 차상위초과부가급여 ) □ 장애수당( □ 기초 □ 차상위 ) □ 장애아동수당( □ 기초 □ 차상위 / □ 중증 □ 경증 ) * 기초 : 생계 또는 의료급여 수급자 * 차상위 : 주거 또는 교육급여 수급자(생계 또는 의료급여 미수급자), 차상위계층 * 차상위초과 : 기초 또는 차상위에 해당되지 아니한 자
｢장애인연금법｣, ｢장애인복지법｣ 제49조 및 같은 법 제50조제1항에 따른 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급자임을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수급자와의 관계 특별자치시장 ･ 특별자치도지사 ･ 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하
※ 구비서류 : 없음							수수료
							없음
발급번호	제 호
위와 같이 증명합니다. 년 월 일 특별자치시장 ･ 특별자치도지사 ･ 시장 ･ 군수 ･ 구청장 □

관리번호 : 16	민원명 : 장애수당, 장애아동수당 신청

담당

장애인복지

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6543

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

장애인복지법 제4조

장애인연금 사업안내

민원인

구비서류

① 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 장애인등록증, 여권 등)

② 사회보장급여 신청(변경)서 - 읍‧면사무소 비치

③ 소득재산 신고서

④ 금융정보 등 제공 동의서  읍‧면사무소 비치

⑤ 본인 명의의 계좌 통장 사본

⑥ 사용대차 확인서(거주여건이 무료임차인 경우)

※ 조사과정에서 구비서류 외 추가자료를 요구할 수 있음.

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

-「행복 e음」을 통한 소득ㆍ재산ㆍ금융ㆍ자동차 조사

업무의 개요

- 기준중위소득 50%이하의 가구 신청

업무처리 흐름

(처리절차)

초기상담 및 신청 (읍·면사무소)		⇨	접 수 (복지정책과)	⇨	선정기준 적합 여부 조사 (복지정책과)		⇨
수급자 보장 결정 요청 (복지정책과)	⇨	수급자 결정 및 결과 통지 (복지정책과)			⇨	장애수당 지급 (복지정책과)

처리기간

30일

(60일까지 연장가능)

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 및

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과

관리번호 : 17	민원명 : 장애인연금 신청

담당

장애인복지

작성기준일

2026. 1. 2.

연락처

055-970-6543

근 거 법 령

(법률ㆍ조례ㆍ규칙ㆍ규정ㆍ지침 등)

장애인연금법

장애인연금 사업안내

민원인

구비서류

① 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 장애인등록증, 여권 등)

② 사회보장급여 신청(변경)서 - 읍‧면사무소 비치

③ 소득재산 신고서

④ 금융정보 등 제공 동의서  읍‧면사무소 비치

⑤ 본인 명의의 계좌 통장 사본

⑥ 사용대차 확인서(거주여건이 무료임차인 경우)

※ 조사과정에서 구비서류 외 추가자료를 요구할 수 있음.

행정기관

검토사항

- 구비서류 제출 여부 확인

-「행복 e음」을 통한 소득ㆍ재산ㆍ금융ㆍ자동차 조사

업무의 개요

- 소득인정액 단독 1,400천원, 부부 2,240천원 기준 이하 가구 신청

업무처리 흐름

(처리절차)

초기상담 및 신청 (읍·면사무소)	⇨	접수 및 선정기준 적합 여부 조사 (복지정책과)				⇨	위탁심사 안내 및 장애등급 판정결과 반영 (복지정책과)				⇨
수급자 보장 결정 요청 (복지정책과)				⇨	수급자 결정 및 결과 통지 (복지정책과)			⇨	장애인연금 지급 (복지정책과)

처리기간

30일

(60일까지 연장가능)

수 수 료

없음

제 출 처

복지정책과 및

읍·면사무소

처리주무부서

복지정책과